十九世纪就医指南正文卷144.不靠影像学的定位办法椎间盘突出在现代已经不是太过麻烦的问题，早发现早治疗，大都能靠保守缓解。手术摘除髓核只能缓解症状，并不能改变骨骼上的变化，保持正确的坐姿站姿、降低弯腰频率和防止剧烈运动劳作才是保守治疗的重点。</p>
但像老元帅这样有严重腰腿神经疼痛的病人，突出的髓核已经严重压迫了脊髓神经，只有手术才能解除病痛。</p>
路德维希已经过了60岁，麻醉有风险，手术也肯定有难度。虽然脊柱外科卡维有涉猎，至少比颌面外要熟悉得多，但腰椎间盘突出并不是急诊外科常做的手术。想要搞定这台手术，卡维需要做足准备，将所有可能出现的意外尽可能排除干净。</p>
当然，在决定手术之前，卡维还需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。</p>
现代有影像学检查做精确定位，出问题的髓核在哪两块椎骨之间，往哪儿个方向突出，突出的程度严不严重都能看出来。</p>
影像学检查主要还是为了更为直观地展现病情进展，也能在术前排除掉一些可能的陷阱和困难。但就算没有影像学检查，靠着腰神经控制区域分布，也能判断出老元帅椎间盘突出的位置。</p>
卡维要做的是比较精确的定位，就需要做足腰臀下肢的体格检查，同时这也是执医考试每年必考内容。</p>
他手里拿着管家给的一张纸，先用羽毛笔大致画出了老元帅的腰和双腿。大小腿被划分出了一个个区域，标记着对应的脊髓平面，边上还特地留了空白，准备写上相应的痛感、触感和肌力。【1】</p>
“老元帅，接下去我要做一整套检查。”卡维先说明自己要干什么，“主要为了判断病变在那个位置，到时候手术也不用做太长的切口，只需要针对这个病变位置下刀就行。”</p>
老元帅听到检查就怕：“还要检查？不会是刚才那个吧？”</p>
卡维笑着说道：“没事的，既然已经确定了疾病种类，接下去的定位检查就要轻松多了。”</p>
“不疼就行。”</p>
从症状来看，路德维希是单侧坐骨神经痛和腰痛，直腿抬高试验阳性，是腰椎间盘突出的典型表现。腰痛本身就能大致找出椎间盘突出的位置。</p>
卡维基本确定在了L2-S1之间的位置。</p>
从腰部疼痛位置似乎就已经排除掉了L1，但卡维还是希望用神经根压迫范围来做进一步的验证。卡维找准了路德维希双侧大腿的前中部，用手指指甲轻轻划出一条条长线：“感觉怎么样？”</p>
“挺好的。”</p>
“感觉有区别么？”</p>
“没有。”</p>
卡维的双手顺势往下走，从股骨内髁到达内踝的位置：“这些呢？感觉都一样么？”</p>
“都一样。”</p>
“好的，接下去是小腿外侧......”</p>
“这儿感觉不一样！”路德维希马上有了反应，“右小腿几乎没有感觉。”</p>
卡维在右小腿外侧稍稍用了些力气，见他依然摇头，先暂定了凸出平面：“小腿外侧，那就是L4-L5。”</p>
卡维在纸上做了个记号，然后又把手移动到了他的脚背。还没等他开口发问，老元帅已然知道了检查套路，答道：“这儿也没感觉。”</p>
“这里也没有？”</p>
“没有。”</p>
“痛觉呢？”</p>
“很小，感觉不出来。”</p>
“L5-S1也有问题......”</p>
普通人的椎间盘突出大都是单一平面的单发，受压神经根也不会有那么严重的感觉痛觉消失。卡维只靠简单的感觉触觉还不能完全下结论，接下去还要做一些必要的反射。</p>
首先要做的是膝跳反射，反射存在。</p>
但在做踝反射的时候出现了异常，踝反射非常弱，几乎和消失了一样。</p>
“元帅阁下，向上试着勾勾脚。”</p>
“勾脚......”</p>
在卡维的帮助下，路德维希右侧踝关节的背屈也没问题，说明足背伸肌肌力很正常。但当要求做勾脚趾的动作时，他却摇摇头：“只有左脚能办到，右脚做不到。”</p>
“足趾背伸肌肌力减弱，L4-L5肯定有问题。”</p>
靠着感觉、痛觉和一些必要的反射检查，卡维基本锁定了病变位置，就在L4-S1，两处椎间盘恐怕都有突出。但在下结论之前，他还需要再做一个肌力测试：“元帅阁下，扶着桌边，慢慢站起身体。”</p>
“这个有点难度啊”路德维希走路很不顺畅，但还是听从了卡维的要求，在管家的搀扶下慢慢来到桌边，绷直了身体，“接下去呢？”</p>
“抬起你的右侧大腿。”卡维说完，便用手按向他的大腿，“你需要对抗我的下压力，并且保持身体挺直。”</p>
路德维希的动作做得很艰难，但必要的髂腰肌肌力还在，卡维的下压力并没有压垮他抬起的大腿：“还不错，L1-L2肯定没问题了。”</p>
“所以现在问题出在了哪儿？”</p>
“基本能锁定位置。”话虽然这么说，卡维还需要做一些必要的问诊，“发作时疼痛是不是从腰部直接放射到大腿？”</p>
“对。”</p>
“咳嗽时或者用力排便时会加重？”</p>
“有时候会。”</p>
“检查了一圈，现在能断定是很严重的多发性髓核突出，有两块地方出了问题。”卡维看着图，轻轻按压在了路德维希的后腰，“这儿，还有这儿......”</p>
只是简单的按压就已经让老元帅难以忍受，只能勉强让自己不出声。他想要挪开位置，但疼痛本身就限制了许多动作，到头来也只能忍着：“太疼了，还没检查完？”</p>try{ggauto();} catch(ex){}